Number 01 .什么是首件
[案例說明]：
A廠是專業(yè)的汽車車架生產(chǎn)廠商。
近期，其生產(chǎn)的一批車架因為焊接問題，導(dǎo)致車架斷裂的嚴重質(zhì)量事故。
經(jīng)過調(diào)查確認，是焊接的時候電壓偏低，致使焊接熔入深度不足。但是調(diào)查生產(chǎn)當(dāng)日的首件檢查記錄、焊接設(shè)備電壓確認表發(fā)現(xiàn)都沒有問題。
再繼續(xù)分析當(dāng)日生產(chǎn)的所有產(chǎn)品，及當(dāng)日的其它異常事項。發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)當(dāng)日中間因A廠的變壓器燒毀，A廠曾經(jīng)停電1小時，停電后再生產(chǎn)的車架全部出現(xiàn)了焊接問題。
而當(dāng)日生產(chǎn)的人員認為首件已經(jīng)檢查過了、焊接設(shè)備也已經(jīng)點檢過，在停電后就沒有再進行了。
[原因分析]：
不良現(xiàn)象：車架斷裂
一次因：焊接熔入深度不足致使焊接不良。
二次因：設(shè)備的電壓不足，而A廠的生產(chǎn)人員沒有確認到。
三次因：A廠的生產(chǎn)人員沒有進行停電后的首件檢查及設(shè)備電壓確認。
四次因：A廠的生產(chǎn)人員認為首件只是當(dāng)日生產(chǎn)的第一件，沒有認知到停電生產(chǎn)的第一件也應(yīng)該是首件，也應(yīng)該首件檢查和設(shè)備點檢。
五次因：A廠對“什么稱為首件”認知不足。
[預(yù)防措施]：
立即在工廠內(nèi)宣傳、教育、張貼“什么稱為首件”如下：
每日開機后之首件
換件生產(chǎn)后首件
機器故障修護之首件
模治具修護或調(diào)整后之首件
品質(zhì)問題點對策后之首件
作業(yè)人員更換后之首件
作業(yè)條件重新設(shè)定后之首件
停電后之首件
收工前之首件
[案例反省]：
進行首件檢查的目的就是為了確認剛開始生產(chǎn)時的人、機、料、法是否符合設(shè)定的標準。
當(dāng)人、機、料、法有變化的時候，就應(yīng)該重新進行確認。這樣才能保證生產(chǎn)的一致性。
Number 02 .首件成為不良品
[案例說明]：
B廠是一家專業(yè)的汽車玻璃生產(chǎn)廠商。
2023年其總共發(fā)生了數(shù)十片焊接在玻璃上的天線端子脫焊的質(zhì)量問題。
B廠一直無法查出發(fā)生脫焊不良的原因，因此就將其歸咎為偶發(fā)問題點，認為是無法避免的。
但是最近調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)，發(fā)生脫焊不良的玻璃幾乎都是每天生產(chǎn)的首件產(chǎn)品。
首件為什么會發(fā)生不良呢?
再經(jīng)過詳細調(diào)查，發(fā)現(xiàn)B廠的焊接作業(yè)員每天在開始焊接前，都會先利用一片玻璃來進行試焊接，然后根據(jù)電流表顯示的數(shù)值來調(diào)整焊接電流。
因此，往往第一片的焊接電流不符合標準，焊接強度不足;但第二片玻璃由于電流調(diào)整正確了，焊接強度也就沒有問題了。
B廠的作業(yè)人員也沒有對第一片玻璃進行特別的處理，依據(jù)正常交貨。這樣首件就成為了不良品。
[原因分析]：
不良現(xiàn)象：B廠在2023年，其總共發(fā)生了數(shù)十片焊接在玻璃上的天線端子脫焊的質(zhì)量問題
一次因：天線端子焊接的強度不足。
二次因：天線端子焊接的電流不符合標準。
三次因：每天第一片玻璃天線端子焊接的電流不穩(wěn)定。
四次因：B廠的焊接作業(yè)員每天在開始焊接前，都會先利用一片玻璃來進行試焊接，然后根據(jù)電流表顯示的數(shù)值來調(diào)整焊接電流。所以第一片玻璃焊接的時候電流極其不穩(wěn)定。
五次因：B廠的作業(yè)員沒有意識到，首件也是生產(chǎn)中的異常，除了對生產(chǎn)條件要認真確認外，對首件的完成品的檢驗也要加強。
[預(yù)防措施]：
在第一片玻璃焊接之前，先利用試作品來進行電壓的調(diào)整。
對第一玻璃焊接的生產(chǎn)參數(shù)也要管制，確認完全符合標準才能將產(chǎn)品判為合格品。
[案例反省]：
品質(zhì)管理中，對生產(chǎn)中的異常要特別的關(guān)注。但是大多數(shù)工廠沒有認識到每天生產(chǎn)的首件也是異常，應(yīng)該特別關(guān)注。
Number 03 .末件成為不良品
[案例說明]：
C廠是專業(yè)的汽車高壓管生產(chǎn)廠商。
最近發(fā)生一起因其生產(chǎn)的高壓管漏油，而導(dǎo)致汽車翻車的嚴重質(zhì)量事故。
經(jīng)過C廠對漏油的高壓管進行分析發(fā)現(xiàn)，高壓管接頭的螺牙被二次加工過，無法有效的密封。
再經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該高壓管的接頭是當(dāng)天生產(chǎn)中的最后一根。末件為什么會成為不良品呢?
再經(jīng)過調(diào)查，原來當(dāng)天的作業(yè)員加工到最后一根高壓管的接頭的時候，因為下班時間已經(jīng)到了，就將生產(chǎn)到一半的接頭留在機器上。
而等到第二天的時候，另一班的作業(yè)員又從頭開始加工這根接頭。最終導(dǎo)致這根高壓管的接頭被二次加工。
[原因分析]：
不良現(xiàn)象：汽車翻車的嚴重質(zhì)量事故
一次因：汽車內(nèi)的高壓管接頭漏油。
二次因：高壓管接頭的螺牙被二次加工過，無法有效的密封。
三次因：兩班的作業(yè)人員重復(fù)加工高壓油管的接頭。
四次因：前天的作業(yè)員加工到最后一根高壓管的接頭的時候，因為下班時間已經(jīng)到了，就將生產(chǎn)到一半的接頭留在機器上，而等到第二天的時候，作業(yè)員又從頭開始加工這根接頭。
五次因：C廠沒有對末件進行有效的管理。
[預(yù)防措施]：
規(guī)定作業(yè)人員在下班前，需將產(chǎn)品的工序全部完成后才能結(jié)束工作。
若由于特殊原因(如停電等)則需和下一班人員進行充分的交接。并對該件進行特別檢驗。
[案例反省]：
除了首件外，末件也是生產(chǎn)中異常點，也需要我們特別的管制。
如果在生產(chǎn)及品質(zhì)管理中，我們都能夠知道我們的異常點在哪兒，并且對它們進行有效的管制，那么我們離0不良也是不遠了。
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