【PSM.變更管理】Equilon Enterprise公司延遲焦化裝置火災(zāi)事故帶給我們哪些啟示
工藝裝置發(fā)生故障后，相關(guān)人員通常會(huì)依據(jù)相應(yīng)規(guī)程來(lái)進(jìn)行操作處理，但是任何操作都有可能遇到規(guī)程之外的情況，這時(shí)就需要借助工藝安全管理（PSM）中的變更管理來(lái)確保故障整治操作的正常進(jìn)行。比如：1998年11月25日，美國(guó)Equilon Enterprise公司發(fā)生的延遲焦化裝置火災(zāi)事故。
一、事故經(jīng)過(guò)
1998年11月24日，一場(chǎng)暴風(fēng)雪導(dǎo)致煉油廠發(fā)生停電，不僅生產(chǎn)被中斷，蒸汽也被停止。盡管供電在2小時(shí)后就得到恢復(fù)，但蒸汽卻是在10個(gè)小時(shí)后才恢復(fù)了生產(chǎn)。這期間，在加熱爐和有部分進(jìn)料的焦炭塔之間的管線中充滿的焦?fàn)钤吐兝洳㈤_(kāi)始凝固。由于管線堵塞，操作人員無(wú)法通過(guò)正常的線路把蒸汽注入到焦炭塔中。
1996年，該煉油廠曾發(fā)生過(guò)一起部分進(jìn)料的焦炭塔生產(chǎn)被中斷的情況。當(dāng)時(shí)，大量由水、重油和焦炭組成的混合物立即從塔中噴射出來(lái)，造成了很大的危險(xiǎn)，事后的清塔作業(yè)也非常麻煩。事發(fā)后，該煉油廠的內(nèi)部調(diào)查組建議對(duì)部分進(jìn)料的焦炭塔的冷卻和清空作業(yè)制定一套書(shū)面程序，但該建議一直未得到采納和實(shí)施。
發(fā)生火災(zāi)當(dāng)天，工藝主管和操作人員都沒(méi)有正式清塔程序。由于工藝主管非常清楚以前發(fā)生事故的嚴(yán)重性，因此他命令夜班人員不要向塔內(nèi)加水，讓焦炭塔在夜間自然冷卻。第二天早晨，工藝主管與操作人員開(kāi)會(huì)決定如何清塔，當(dāng)時(shí)沒(méi)有任何可以提供技術(shù)支持的工程師在場(chǎng)。
現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)焦炭塔底法蘭的突出部分摸起來(lái)很涼，他們認(rèn)為，由于部分塔壁摸起來(lái)很涼，并且測(cè)溫儀的指示溫度僅為230華氏度，塔內(nèi)肯定不會(huì)太熱，只要先向塔內(nèi)注入一些蒸汽，打開(kāi)焦炭塔肯定不會(huì)出現(xiàn)任何問(wèn)題。
塔頂封頭上的螺絲卸掉后，封頭被拆下來(lái)。塔底封頭上的螺栓卸掉，整個(gè)封頭用液壓升降平臺(tái)頂住，之后，操作人員將液壓平臺(tái)降下。此時(shí)，目擊者稱聽(tīng)到刺耳的嘶嘶聲，并看到一股白色的蒸汽云從塔底噴出，噴出的熱原油蒸汽立刻著火。工藝主管、工藝員及輔助作業(yè)的4名承包商人員葬身火海，無(wú)一生還。
事故發(fā)生后，Equilon公司對(duì)液壓升降平臺(tái)的控制位置重新進(jìn)行了部署，允許員工在打開(kāi)焦炭塔時(shí)，在距塔較遠(yuǎn)的位置進(jìn)行操作。
二、汲取的教訓(xùn)
化工企業(yè)應(yīng)該建立生產(chǎn)偏差管理制度。有的公司在硬件發(fā)生變化時(shí)會(huì)采用系統(tǒng)的變更的管理辦法。Equilon公司的事故給我們的啟示是，變更的管理制度必須將異常情況、程序變更及標(biāo)準(zhǔn)操作條件偏離的內(nèi)容包括在內(nèi)。
為了使變更的管理系統(tǒng)能夠有效運(yùn)行，現(xiàn)場(chǎng)人員必須要知道如何確定哪種操作偏離情況需要進(jìn)行進(jìn)一步研究、檢查。操作程序中必須明確地說(shuō)明各種工藝變量的限制條件。經(jīng)過(guò)相關(guān)變更的管理制度培訓(xùn)的現(xiàn)場(chǎng)人員只有了解有關(guān)的工藝變量限制條件后，才會(huì)清楚何時(shí)采用變更的管理系統(tǒng)。
當(dāng)確定某一偏離條件需要采用變更的管理程序后，管理層就應(yīng)該召集適當(dāng)?shù)娜藛T并集中相關(guān)的資源對(duì)具體情況進(jìn)行分析研究。為了能夠全面地識(shí)別出潛在的風(fēng)險(xiǎn)、制定出防護(hù)措施并提出切實(shí)可行的行動(dòng)方案，參與的人員應(yīng)盡可能地涵蓋各個(gè)專業(yè)及各種技能。
對(duì)于Equilon公司來(lái)說(shuō)，如果“變更”的情況是由既精通操作，又熟悉安全程序及工程計(jì)算的團(tuán)隊(duì)來(lái)管理，則該事故完全可以避免。該公司的一個(gè)調(diào)查組在1996年曾建議制定一套關(guān)于部分充裝的焦炭塔的冷卻和清空書(shū)面程序，如果該程序已經(jīng)制定并執(zhí)行，也可能會(huì)避免事故的發(fā)生。
針對(duì)變更的復(fù)雜程度及變化范圍，應(yīng)該進(jìn)行正規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)分析。對(duì)于Equilon公司這起事故，如果事先進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)分析，就很可能會(huì)發(fā)現(xiàn)溫度讀數(shù)的局限性及在當(dāng)時(shí)的情況下打開(kāi)焦炭塔是極不安全的操作。此外，還會(huì)識(shí)別出可能會(huì)有大量高溫液體泄漏的巨大風(fēng)險(xiǎn)。
面對(duì)異常工藝條件下的裝置故障，操作人員首先需要評(píng)判操作規(guī)程的可行性，如果規(guī)程不符合當(dāng)前實(shí)際，則需要運(yùn)用工藝安全管理（PSM）思維，從變更管理的角度來(lái)進(jìn)行裝置的檢修與維護(hù)。
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