質(zhì)量管理體系中的不符合項、產(chǎn)品和服務的不合格輸出和產(chǎn)品缺陷都稱為質(zhì)量問題，而質(zhì)量問題的處理是質(zhì)量管理工作中經(jīng)常面臨的一項政策性、技術(shù)性、專業(yè)性很強的工作。隨著質(zhì)量管理工作規(guī)范性要求的提升，對質(zhì)量問題處理的規(guī)范性要求也越來越高。為此，本文介紹質(zhì)量問題“雙歸零”處理方法及其難點研究，供業(yè)界參考和借鑒。
質(zhì)量問題“雙歸零”的基本概念
質(zhì)量問題“雙歸零”是指技術(shù)歸零和管理歸零，技術(shù)歸零是指從技術(shù)上按 “定位準確、機理清楚、問題復現(xiàn)、措施有效、舉一反三”的五條要求逐條落實，形成技術(shù)歸零報告或技術(shù)文件的活動。管理歸零是指從管理上按 “過程清楚、責任明確、措施落實、嚴肅處理、完善規(guī)章”的五條要求逐條落實，形成管理歸零報告或相關(guān)文件的活動。其工作過程見下文“質(zhì)量問題‘雙歸零’處理流程圖”。
質(zhì)量問題“雙歸零”處理的難點
質(zhì)量問題的定性難
質(zhì)量問題通常按照偏離規(guī)定要求的嚴重程度和造成損失的大小分為3類，即重大質(zhì)量問題、嚴重質(zhì)量問題、一般質(zhì)量問題。不符合項在質(zhì)量管理體系中有一般不符合項和嚴重不符合項。缺陷分為輕微、嚴重和致命缺陷3類。由于定義都是定性的描述，沒有明確定量標準，需要負責處理質(zhì)量問題的人員具有豐富的工作經(jīng)驗。同時由于產(chǎn)品的規(guī)范和體系標準中不可能把質(zhì)量問題可能出現(xiàn)的現(xiàn)象和模式全部列出來，所以導致質(zhì)量問題定性難。
質(zhì)量問題的原因定位難
無論是技術(shù)質(zhì)量問題或管理質(zhì)量問題還是產(chǎn)品缺陷，只有確定了問題發(fā)生的根本原因才能對癥下藥，制定詳細的改進措施。但實際工作中，由于質(zhì)量問題第一表現(xiàn)形式為出現(xiàn)問題的結(jié)果，很少能直接判斷出問題的直接原因，特別是原因的關(guān)鍵點，或可控的工藝、體系、過程等環(huán)節(jié)，所以，在處理過程中原因定位準確成為問題能否徹底解決的關(guān)鍵。
質(zhì)量問題故障復現(xiàn)難
由于裝備自身的特點，特別是一次性使用的裝備，如彈藥，大部分性能不易檢測，只有在完成功能后才能表現(xiàn)出來，不能通過測試、無損檢測等手段完全模擬或重現(xiàn)出現(xiàn)問題的現(xiàn)象，導致故障很難復現(xiàn)。
質(zhì)量問題涉及范圍界定難，消除產(chǎn)品存在的隱患困難
一般情況下，由于生產(chǎn)方式的原因，質(zhì)量問題大多在科研試驗、生產(chǎn)過程、產(chǎn)品交驗試驗或使用的過程和服務中產(chǎn)生，因此，涉及的產(chǎn)品或體系都不是單件產(chǎn)品或單一要素，而是批量的產(chǎn)品，多個過程可能存在隱患。如何找到合理的依據(jù)，確定質(zhì)量問題涉及的范圍，成為質(zhì)量問題處理的落腳點，也是此項工作的難點。
質(zhì)量問題“雙歸零”處理的對策
按照質(zhì)量問題歸零處理的要求，關(guān)鍵在于針對存在的4個方面的難點采取相應的對策和措施。
準確確定質(zhì)量問題的性質(zhì)和級別
質(zhì)量問題發(fā)生后，確定質(zhì)量問題的性質(zhì)和級別是處理質(zhì)量問題的第一個關(guān)鍵點。在歸零要求中，確定問題的性質(zhì)和級別是必須盡快完成的一項基本要求，重點要注意以下3個方面的工作：
一是區(qū)分缺陷和質(zhì)量問題之間的關(guān)系。按照GJB 1405A-2006的定義，缺陷為未滿足與預期或規(guī)定用途有關(guān)的要求。從缺陷的定義可以看出，在產(chǎn)品的制造與驗收規(guī)范中，對于缺陷的分類已經(jīng)基本明確，并與產(chǎn)品的抽樣方案結(jié)合起來，依據(jù)產(chǎn)品使用情況，選定產(chǎn)品合格可接受質(zhì)量水平，給出判定合格標準。致命缺陷一般與安全性有關(guān)，或?qū)е庐a(chǎn)品性能存在重大缺陷。按照規(guī)范判定不允許有，所以，通常對照為重大質(zhì)量問題，必須嚴格按照程序上報。嚴重缺陷一般與可靠性、維修性、配套性相關(guān)。在產(chǎn)品的抽樣過程中，發(fā)現(xiàn)單位產(chǎn)品存在缺陷，特別是出現(xiàn)嚴重缺陷和輕缺陷時，按照規(guī)范的判定準則，不一定判定為批次產(chǎn)品不合格，所以，實際上我們接受的產(chǎn)品存在一定的沒有超出規(guī)范判定標準約定的缺陷。存在嚴重缺陷但不一定按規(guī)范判定為批次不合格，所以，不是所有的嚴重缺陷對應為嚴重質(zhì)量問題。在實際工作中，依據(jù)規(guī)范判定的結(jié)果，如果因嚴重缺陷導致批次產(chǎn)品不合格，通常定性為嚴重質(zhì)量問題，并按照程序組織歸零處理。同時，對于存在的嚴重缺陷雖然不構(gòu)成批次不合格，但也應給予關(guān)注，并按照不合格品管理的程序要求，采用糾正或糾正措施，剔除缺陷產(chǎn)品。至于輕缺陷，通常指外觀、非關(guān)鍵尺寸等存在不合格情況，一般不會導致產(chǎn)品性能的嚴重降低，雖然判定批次不合格，但采取措施能很快消除，通常按一般質(zhì)量問題加以歸零處理或者按照不合格品審理的程序來處理。
二是處理好不合格輸出與質(zhì)量問題的關(guān)系。不合格定義：不符合合同、圖紙、樣件、技術(shù)條件或其他規(guī)定的技術(shù)文件的要求。不合格輸出定義：任何具有一個或一個以上不符合合同、圖紙、樣件、技術(shù)條件或其他規(guī)定的技術(shù)文件的要求之特性的產(chǎn)品和服務。
依據(jù)定義，不合格輸出通常是指經(jīng)過設計定型的產(chǎn)品，在生產(chǎn)、使用等過程中出現(xiàn)不合格。但從實際的執(zhí)行工作來看，質(zhì)量問題處理消除的是產(chǎn)品存在某種不合格或缺陷存在的狀態(tài)，使其滿足規(guī)范等技術(shù)文件的要求。而不合格輸出處理則是指消除某個具體產(chǎn)品實際存在的不合格或缺陷的點。共同點是要求采取糾正措施消除不合格或缺陷。
三是確定好質(zhì)量問題的級別。對于質(zhì)量問題級別，通常依據(jù)產(chǎn)品規(guī)范給出的判定標準，按前面的定義對質(zhì)量問題級別給出明確判定。如果不能明確界定問題的級別，一般考慮按嚴重質(zhì)量問題看待，并在后續(xù)的工作中進行修正。對于質(zhì)量問題是屬于技術(shù)問題還是管理問題，或者兩種情況都存在，在分辨不清的情況下，一般按技術(shù)質(zhì)量問題對待，并在后續(xù)的原因分析過程中進行確定。
系統(tǒng)分析找出問題的主要原因
無論是技術(shù)質(zhì)量問題還是管理方面的質(zhì)量問題，只有確定了問題發(fā)生的關(guān)鍵原因，才能對癥下藥。這是質(zhì)量問題處理的第二個關(guān)鍵點，核心內(nèi)容在于確定產(chǎn)品出現(xiàn)問題的系統(tǒng)或產(chǎn)品部位。針對質(zhì)量問題的實際情況，從產(chǎn)品的工程設計方面、生產(chǎn)控制方面、質(zhì)量管理方面等進行全面分析，通常采用理論分析、調(diào)查試驗、分析檢查、與同類質(zhì)量問題信息進行類比，按故障樹要求采取排除法進行試驗驗證，對質(zhì)量問題的每一項證據(jù)內(nèi)容進行核實，分清是人為責任還是非人為責任，明確判斷質(zhì)量問題屬于何種原因引起，推測問題現(xiàn)象的惟一性。
對質(zhì)量問題的定位要從上到下層層分解，逐步定位到單機、部件，直至零件、元器件、原材料或軟件某一運行狀態(tài)或某一特定接口，其一般要求包括：
督促成立質(zhì)量問題排查工作小組；
運用PDCA法則，制定排查工作計劃；
采用故障模式影響分析（FMEA）和故障樹分析法（FTA），建立故障樹，制訂質(zhì)量問題分析試驗大綱，采取排除法進行質(zhì)量問題分析定位；
利用觀察、理化分析、解剖、X射線檢查、電子掃描、測試、試驗等方法對質(zhì)量問題進行準確定位。
采取措施力爭實現(xiàn)故障再現(xiàn)
技術(shù)質(zhì)量問題處理原則上都應故障復現(xiàn)，這是質(zhì)量問題處理的第三個關(guān)鍵點。
技術(shù)質(zhì)量問題復現(xiàn)一般要求包括：
質(zhì)量問題復現(xiàn)一般通過模擬試驗，如靜態(tài)檢測試驗、動態(tài)試驗，驗證質(zhì)量問題定位的準確性和機理分析的正確性；
對小概率事件也不能輕易放過，要進行充分的驗證試驗，證明產(chǎn)品的可靠性有保障的條件下，并經(jīng)專家評審確認后續(xù)產(chǎn)品不會發(fā)生類似問題，才能放行；
對于問題不能復現(xiàn)的，應進行問題原理性復現(xiàn)，即復現(xiàn)導致問題現(xiàn)象發(fā)生的模式。同時對該情況還應進行分析論證，在采取措施后，可以確保該問題不影響型式試驗或后續(xù)產(chǎn)品質(zhì)量，并經(jīng)專家和相關(guān)部門認可。
準確界定質(zhì)量問題涉及的范圍，消除產(chǎn)品和服務中存在的隱患
由于生產(chǎn)方式的原因，產(chǎn)品發(fā)生問題時，往往已生產(chǎn)出一批或幾批產(chǎn)品，涉及的數(shù)量大、范圍廣。如何界定質(zhì)量問題的范圍和產(chǎn)品批次、數(shù)量，是解決質(zhì)量問題最終取得實際效果的關(guān)鍵。如果解決質(zhì)量問題的方法是改進設計時，還包括對產(chǎn)品圖樣、技術(shù)文件、技術(shù)狀態(tài)的工程更改，以及確定是否需要對已交付的各類技術(shù)資料進行更改等。通常的程序和要求有以下幾個方面：
1. 制定糾正措施和實施計劃
為了消除隱患，避免同樣問題重復發(fā)生，有關(guān)單位應制定具體可行的糾正措施和實施計劃，在計劃中有具體落實糾正措施的負責人和完成日期。
2. 評審和確認糾正措施
要通過一定試驗至少是產(chǎn)品發(fā)生問題的試驗來驗證其有效性，同時應分析糾正措施實施的可行性，避免帶來新的問題或其他不可靠因素，重大糾正措施應當組織同行業(yè)專家評審。
3.實施糾正措施
把經(jīng)過評審和確認的糾正措施反饋到設計、工藝或試驗和體系之中，通過技術(shù)狀態(tài)管理程序和體系程序完成相應文件更改和產(chǎn)品更改。
4. 糾正措施的記錄與監(jiān)督
在糾正措施實施過程中，有關(guān)人員應做好實施糾正措施的完整的、可追溯性的記錄。質(zhì)量管理人員要對實施過程做好監(jiān)督檢查，必要時專業(yè)技術(shù)人員可采取模擬實際環(huán)境進行試驗，對實施效果進行評審等手段來評價糾正措施的可行性和有效性，完成“歸零”工作。
結(jié)語
無論是技術(shù)歸零還是管理歸零，評審是完成“歸零”工作的一個重要環(huán)節(jié)。通過邀請專家評審，對質(zhì)量問題的整個處理過程進行一次全面的梳理，提出完善可行的改進意見和建議，可為避免出現(xiàn)類似質(zhì)量問題，尤其是防止同類質(zhì)量問題的重復發(fā)生打下堅實的基礎(chǔ)。
質(zhì)量問題“雙歸零”的基本概念
質(zhì)量問題“雙歸零”是指技術(shù)歸零和管理歸零，技術(shù)歸零是指從技術(shù)上按 “定位準確、機理清楚、問題復現(xiàn)、措施有效、舉一反三”的五條要求逐條落實，形成技術(shù)歸零報告或技術(shù)文件的活動。管理歸零是指從管理上按 “過程清楚、責任明確、措施落實、嚴肅處理、完善規(guī)章”的五條要求逐條落實，形成管理歸零報告或相關(guān)文件的活動。其工作過程見下文“質(zhì)量問題‘雙歸零’處理流程圖”。
質(zhì)量問題“雙歸零”處理的難點
質(zhì)量問題的定性難
質(zhì)量問題通常按照偏離規(guī)定要求的嚴重程度和造成損失的大小分為3類，即重大質(zhì)量問題、嚴重質(zhì)量問題、一般質(zhì)量問題。不符合項在質(zhì)量管理體系中有一般不符合項和嚴重不符合項。缺陷分為輕微、嚴重和致命缺陷3類。由于定義都是定性的描述，沒有明確定量標準，需要負責處理質(zhì)量問題的人員具有豐富的工作經(jīng)驗。同時由于產(chǎn)品的規(guī)范和體系標準中不可能把質(zhì)量問題可能出現(xiàn)的現(xiàn)象和模式全部列出來，所以導致質(zhì)量問題定性難。
質(zhì)量問題的原因定位難
無論是技術(shù)質(zhì)量問題或管理質(zhì)量問題還是產(chǎn)品缺陷，只有確定了問題發(fā)生的根本原因才能對癥下藥，制定詳細的改進措施。但實際工作中，由于質(zhì)量問題第一表現(xiàn)形式為出現(xiàn)問題的結(jié)果，很少能直接判斷出問題的直接原因，特別是原因的關(guān)鍵點，或可控的工藝、體系、過程等環(huán)節(jié)，所以，在處理過程中原因定位準確成為問題能否徹底解決的關(guān)鍵。
質(zhì)量問題故障復現(xiàn)難
由于裝備自身的特點，特別是一次性使用的裝備，如彈藥，大部分性能不易檢測，只有在完成功能后才能表現(xiàn)出來，不能通過測試、無損檢測等手段完全模擬或重現(xiàn)出現(xiàn)問題的現(xiàn)象，導致故障很難復現(xiàn)。
質(zhì)量問題涉及范圍界定難，消除產(chǎn)品存在的隱患困難
一般情況下，由于生產(chǎn)方式的原因，質(zhì)量問題大多在科研試驗、生產(chǎn)過程、產(chǎn)品交驗試驗或使用的過程和服務中產(chǎn)生，因此，涉及的產(chǎn)品或體系都不是單件產(chǎn)品或單一要素，而是批量的產(chǎn)品，多個過程可能存在隱患。如何找到合理的依據(jù)，確定質(zhì)量問題涉及的范圍，成為質(zhì)量問題處理的落腳點，也是此項工作的難點。
質(zhì)量問題“雙歸零”處理的對策
按照質(zhì)量問題歸零處理的要求，關(guān)鍵在于針對存在的4個方面的難點采取相應的對策和措施。
準確確定質(zhì)量問題的性質(zhì)和級別
質(zhì)量問題發(fā)生后，確定質(zhì)量問題的性質(zhì)和級別是處理質(zhì)量問題的第一個關(guān)鍵點。在歸零要求中，確定問題的性質(zhì)和級別是必須盡快完成的一項基本要求，重點要注意以下3個方面的工作：
一是區(qū)分缺陷和質(zhì)量問題之間的關(guān)系。按照GJB 1405A-2006的定義，缺陷為未滿足與預期或規(guī)定用途有關(guān)的要求。從缺陷的定義可以看出，在產(chǎn)品的制造與驗收規(guī)范中，對于缺陷的分類已經(jīng)基本明確，并與產(chǎn)品的抽樣方案結(jié)合起來，依據(jù)產(chǎn)品使用情況，選定產(chǎn)品合格可接受質(zhì)量水平，給出判定合格標準。致命缺陷一般與安全性有關(guān)，或?qū)е庐a(chǎn)品性能存在重大缺陷。按照規(guī)范判定不允許有，所以，通常對照為重大質(zhì)量問題，必須嚴格按照程序上報。嚴重缺陷一般與可靠性、維修性、配套性相關(guān)。在產(chǎn)品的抽樣過程中，發(fā)現(xiàn)單位產(chǎn)品存在缺陷，特別是出現(xiàn)嚴重缺陷和輕缺陷時，按照規(guī)范的判定準則，不一定判定為批次產(chǎn)品不合格，所以，實際上我們接受的產(chǎn)品存在一定的沒有超出規(guī)范判定標準約定的缺陷。存在嚴重缺陷但不一定按規(guī)范判定為批次不合格，所以，不是所有的嚴重缺陷對應為嚴重質(zhì)量問題。在實際工作中，依據(jù)規(guī)范判定的結(jié)果，如果因嚴重缺陷導致批次產(chǎn)品不合格，通常定性為嚴重質(zhì)量問題，并按照程序組織歸零處理。同時，對于存在的嚴重缺陷雖然不構(gòu)成批次不合格，但也應給予關(guān)注，并按照不合格品管理的程序要求，采用糾正或糾正措施，剔除缺陷產(chǎn)品。至于輕缺陷，通常指外觀、非關(guān)鍵尺寸等存在不合格情況，一般不會導致產(chǎn)品性能的嚴重降低，雖然判定批次不合格，但采取措施能很快消除，通常按一般質(zhì)量問題加以歸零處理或者按照不合格品審理的程序來處理。
二是處理好不合格輸出與質(zhì)量問題的關(guān)系。不合格定義：不符合合同、圖紙、樣件、技術(shù)條件或其他規(guī)定的技術(shù)文件的要求。不合格輸出定義：任何具有一個或一個以上不符合合同、圖紙、樣件、技術(shù)條件或其他規(guī)定的技術(shù)文件的要求之特性的產(chǎn)品和服務。
依據(jù)定義，不合格輸出通常是指經(jīng)過設計定型的產(chǎn)品，在生產(chǎn)、使用等過程中出現(xiàn)不合格。但從實際的執(zhí)行工作來看，質(zhì)量問題處理消除的是產(chǎn)品存在某種不合格或缺陷存在的狀態(tài)，使其滿足規(guī)范等技術(shù)文件的要求。而不合格輸出處理則是指消除某個具體產(chǎn)品實際存在的不合格或缺陷的點。共同點是要求采取糾正措施消除不合格或缺陷。
三是確定好質(zhì)量問題的級別。對于質(zhì)量問題級別，通常依據(jù)產(chǎn)品規(guī)范給出的判定標準，按前面的定義對質(zhì)量問題級別給出明確判定。如果不能明確界定問題的級別，一般考慮按嚴重質(zhì)量問題看待，并在后續(xù)的工作中進行修正。對于質(zhì)量問題是屬于技術(shù)問題還是管理問題，或者兩種情況都存在，在分辨不清的情況下，一般按技術(shù)質(zhì)量問題對待，并在后續(xù)的原因分析過程中進行確定。
系統(tǒng)分析找出問題的主要原因
無論是技術(shù)質(zhì)量問題還是管理方面的質(zhì)量問題，只有確定了問題發(fā)生的關(guān)鍵原因，才能對癥下藥。這是質(zhì)量問題處理的第二個關(guān)鍵點，核心內(nèi)容在于確定產(chǎn)品出現(xiàn)問題的系統(tǒng)或產(chǎn)品部位。針對質(zhì)量問題的實際情況，從產(chǎn)品的工程設計方面、生產(chǎn)控制方面、質(zhì)量管理方面等進行全面分析，通常采用理論分析、調(diào)查試驗、分析檢查、與同類質(zhì)量問題信息進行類比，按故障樹要求采取排除法進行試驗驗證，對質(zhì)量問題的每一項證據(jù)內(nèi)容進行核實，分清是人為責任還是非人為責任，明確判斷質(zhì)量問題屬于何種原因引起，推測問題現(xiàn)象的惟一性。
對質(zhì)量問題的定位要從上到下層層分解，逐步定位到單機、部件，直至零件、元器件、原材料或軟件某一運行狀態(tài)或某一特定接口，其一般要求包括：
督促成立質(zhì)量問題排查工作小組；
運用PDCA法則，制定排查工作計劃；
采用故障模式影響分析（FMEA）和故障樹分析法（FTA），建立故障樹，制訂質(zhì)量問題分析試驗大綱，采取排除法進行質(zhì)量問題分析定位；
利用觀察、理化分析、解剖、X射線檢查、電子掃描、測試、試驗等方法對質(zhì)量問題進行準確定位。
采取措施力爭實現(xiàn)故障再現(xiàn)
技術(shù)質(zhì)量問題處理原則上都應故障復現(xiàn)，這是質(zhì)量問題處理的第三個關(guān)鍵點。
技術(shù)質(zhì)量問題復現(xiàn)一般要求包括：
質(zhì)量問題復現(xiàn)一般通過模擬試驗，如靜態(tài)檢測試驗、動態(tài)試驗，驗證質(zhì)量問題定位的準確性和機理分析的正確性；
對小概率事件也不能輕易放過，要進行充分的驗證試驗，證明產(chǎn)品的可靠性有保障的條件下，并經(jīng)專家評審確認后續(xù)產(chǎn)品不會發(fā)生類似問題，才能放行；
對于問題不能復現(xiàn)的，應進行問題原理性復現(xiàn)，即復現(xiàn)導致問題現(xiàn)象發(fā)生的模式。同時對該情況還應進行分析論證，在采取措施后，可以確保該問題不影響型式試驗或后續(xù)產(chǎn)品質(zhì)量，并經(jīng)專家和相關(guān)部門認可。
準確界定質(zhì)量問題涉及的范圍，消除產(chǎn)品和服務中存在的隱患
由于生產(chǎn)方式的原因，產(chǎn)品發(fā)生問題時，往往已生產(chǎn)出一批或幾批產(chǎn)品，涉及的數(shù)量大、范圍廣。如何界定質(zhì)量問題的范圍和產(chǎn)品批次、數(shù)量，是解決質(zhì)量問題最終取得實際效果的關(guān)鍵。如果解決質(zhì)量問題的方法是改進設計時，還包括對產(chǎn)品圖樣、技術(shù)文件、技術(shù)狀態(tài)的工程更改，以及確定是否需要對已交付的各類技術(shù)資料進行更改等。通常的程序和要求有以下幾個方面：
1. 制定糾正措施和實施計劃
為了消除隱患，避免同樣問題重復發(fā)生，有關(guān)單位應制定具體可行的糾正措施和實施計劃，在計劃中有具體落實糾正措施的負責人和完成日期。
2. 評審和確認糾正措施
要通過一定試驗至少是產(chǎn)品發(fā)生問題的試驗來驗證其有效性，同時應分析糾正措施實施的可行性，避免帶來新的問題或其他不可靠因素，重大糾正措施應當組織同行業(yè)專家評審。
3.實施糾正措施
把經(jīng)過評審和確認的糾正措施反饋到設計、工藝或試驗和體系之中，通過技術(shù)狀態(tài)管理程序和體系程序完成相應文件更改和產(chǎn)品更改。
4. 糾正措施的記錄與監(jiān)督
在糾正措施實施過程中，有關(guān)人員應做好實施糾正措施的完整的、可追溯性的記錄。質(zhì)量管理人員要對實施過程做好監(jiān)督檢查，必要時專業(yè)技術(shù)人員可采取模擬實際環(huán)境進行試驗，對實施效果進行評審等手段來評價糾正措施的可行性和有效性，完成“歸零”工作。
結(jié)語
無論是技術(shù)歸零還是管理歸零，評審是完成“歸零”工作的一個重要環(huán)節(jié)。通過邀請專家評審，對質(zhì)量問題的整個處理過程進行一次全面的梳理，提出完善可行的改進意見和建議，可為避免出現(xiàn)類似質(zhì)量問題，尤其是防止同類質(zhì)量問題的重復發(fā)生打下堅實的基礎(chǔ)。
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