【事故案例教訓(xùn)】如何進(jìn)行工藝安全管理（PSM）？
對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，每一個(gè)發(fā)生的事故都會(huì)對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)造成影響，但事故中所暴露的管理缺陷、防范措施不到位等問(wèn)題若能及時(shí)獲得重視，也能起到幫助企業(yè)完善安全管理的作用。比如，從以下案例分析中我們就可獲得關(guān)于改善工藝安全管理（PSM）方面的突破點(diǎn)。
1、案例分析
2010年7月16日，某石化公司在原油卸油注劑過(guò)程中發(fā)生重大火災(zāi)爆炸事故。直接原因：油輪卸載后，管道仍繼續(xù)注入含50%雙氧水化學(xué)緩蝕劑，雙氧水分解產(chǎn)生熱量和氧氣在管道內(nèi)部積聚，造成管道內(nèi)部發(fā)生火災(zāi)和爆炸，進(jìn)而引起整個(gè)罐區(qū)著火爆炸。該起事故暴露出的工藝安全管理（PSM）問(wèn)題有：
（1）工藝安全信息不健全。沒(méi)有向操作工明確化學(xué)緩蝕劑的物化特性，沒(méi)有提供該物質(zhì)熱穩(wěn)定性和化學(xué)穩(wěn)定性資料。操作工在不了解物質(zhì)危害性的情況下，難以作出正確的工藝操作危害預(yù)判。
（2）沒(méi)有進(jìn)行工藝危害分析。事故單位對(duì)所加入原油脫硫劑的安全可靠性沒(méi)有進(jìn)行科學(xué)論證。如果使用PHA各種分析方法肯定能對(duì)該工藝加入緩蝕劑的危害進(jìn)行辨識(shí)、分析，并采取必要的措施消除和減少危害。
（3）沒(méi)有嚴(yán)格的操作程序和安全慣例。原油脫硫劑的加入方法沒(méi)有正規(guī)設(shè)計(jì)，沒(méi)有對(duì)加注作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，沒(méi)有制定安全作業(yè)規(guī)程。原油接卸過(guò)程中安全管理存在漏洞。指揮協(xié)調(diào)不力，管理混亂，信息不暢，有關(guān)部門(mén)接到暫停卸油作業(yè)的信息后，沒(méi)有及時(shí)通知停止加劑作業(yè)，事故單位對(duì)承包商現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)疏于管理，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不力。
（4）沒(méi)有嚴(yán)格的變更管理。該管道原設(shè)計(jì)沒(méi)有注劑系統(tǒng)，是在管道的放空閥變更為注劑口，該變更沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格變更管理。
2、具體工藝安全管理（PSM）措施
（1）建立全面的工藝安全信息（PSI，ProcessSafetyInfor-mation）。工藝安全信息包提供了對(duì)工藝或生產(chǎn)過(guò)程的描述，為鑒別和理解工藝過(guò)程所包含的危害提供了基礎(chǔ)，是工藝安全管理（PSM）努力的第一步。必須以書(shū)面形式建立一個(gè)權(quán)威性的工藝安全信息包，并建立一個(gè)管理制度定期檢查和更新工藝安全信息包，保證其當(dāng)前性和準(zhǔn)確性。工藝安全信息包（PSI)一般由三部分組成：物質(zhì)的危害性，工藝設(shè)計(jì)依據(jù)，設(shè)備設(shè)計(jì)依據(jù)。
（2）進(jìn)行系統(tǒng)的工藝安全分析（PHA，ProcessHazardsAnalysis）。系統(tǒng)地識(shí)別、評(píng)估并制定措施來(lái)控制工藝過(guò)程中重大的危害。PHA主要內(nèi)容包括：風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、后果分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、人為因素和設(shè)施選址的評(píng)估、本質(zhì)安全分析、建議的提出等。PHA分析方法很多種，目前常用的有以下五種：危險(xiǎn)與可操作性研究（HAZOP）；故障假設(shè)/檢查表法（WhatIf/Checklist）；故障類(lèi)型及影響分析（FMEA）；保護(hù)層分析（LOPA）；事故樹(shù)分析（FTA）。
95%到97%的危害性事件能夠通過(guò)WhatIf或HAZOP識(shí)別出來(lái)；3%到5%要用FMEA或LOPA；大概1%要用故障樹(shù)分析(FTA)。目前石化儲(chǔ)運(yùn)常用的PHA分析方法主要還HAZOP。
（3）嚴(yán)格的操作程序與安全慣例。操作程序是向工藝操作人員解釋安全操作參數(shù)的確切含意，其中偏離工藝限值的操作對(duì)安全、健康、和環(huán)境的影響需說(shuō)明了用以糾正或避免偏差的步驟。安全慣例提供精心規(guī)劃的程序和/或許可證體系，在非常規(guī)作業(yè)前進(jìn)行查和核準(zhǔn)。需做到以下三點(diǎn)：操作程序必須有打印文本，使用人員容易獲取，發(fā)生變更時(shí)及時(shí)更新；每個(gè)人包括操作工，工程師和一線(xiàn)主管都參與操作程序和安全慣例的編寫(xiě)和執(zhí)行；除了正常生產(chǎn)之外，還應(yīng)該將緊急操作、緊急停車(chē)和臨時(shí)操作納入書(shū)面的操作程序內(nèi)容中。
通過(guò)以上方式寫(xiě)出的操作程序與安全慣例才是符合石化儲(chǔ)運(yùn)操作人員實(shí)際的操作規(guī)程，否則就會(huì)出現(xiàn)些操作規(guī)程的不操作，操作的不寫(xiě)規(guī)程，從而操作規(guī)程就會(huì)變成擺設(shè)的程序文件無(wú)法執(zhí)行。
（4）嚴(yán)格的工藝變更管理（MOC，ManagementOfChange）。工藝變更可能會(huì)使原先的危害評(píng)估失效，并帶來(lái)新的危險(xiǎn)；因此，所有對(duì)于已形成技術(shù)文件的工藝變更必須進(jìn)行審核。操作程序的變更必須被記錄在案，在執(zhí)行操作變更之前人員必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。任何變更失效都有可能造成重大事故，許多嚴(yán)重事故出現(xiàn)在重大變更后的6個(gè)月之內(nèi)。變更管理本身只是一個(gè)程序，只有和其它工藝安全管理（PSM）要素共同作用才能產(chǎn)生積極效果。
對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，做好工藝安全管理（PSM），不僅要有效落實(shí)各項(xiàng)工藝安全管理（PSM）制度，還要善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題，發(fā)生事故后，企業(yè)還要善于吸取事故教訓(xùn)，對(duì)事故暴露出的問(wèn)題進(jìn)行逐一分析、逐一解決，以此保證后續(xù)工藝安全管理（PSM）措施的有效落實(shí)。
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